Uuden-Seelannin puolustusvoimat (NZDF), jotka kattavat maan kaikki asevoimat, on saanut sakkoja Uuden-Seelannin kuninkaallisen laivaston sukeltajan kuoltua uudelleenhengityksen aikana. koulutus harjoitukset.

Sakko oli 288,000 147,000 dollaria (noin XNUMX XNUMX puntaa), mikä on alle viidennes enimmäismäärästä, joka olisi voitu määrätä. Terveys- ja turvallisuuselin Worksafe oli nostanut NZDF:ää vastaan ​​syytteen työntekijöiden turvallisuuden puutteesta, mikä altistaa kuusi merimiestä kuoleman tai vakavan loukkaantumisen vaaralle.

Uuden-Seelannin suurin mediasivusto Stuff raportoi oikeudenkäynnistä Aucklandin käräjäoikeudessa 16. lokakuuta ja aiemmassa tutkintatuomioistuimessa.

Able Diver Zachary Yarwood, 23, kuoli 25. maaliskuuta 2019 Devonportin laivastotukikohdassa Aucklandissa tapahtuneen tapauksen jälkeen. Hän osallistui yösukellukseen viiden muun harjoittelijan kanssa "kestävyysviikon" ensimmäisen päivän lopussa – 18 viikon kurssin neljännellä.

Päivä oli alkanut neljän mailin juoksulla, jota seurasi matala 180 minuutin kompassiuinti hapella. Harjoittelijat suorittivat syvemmän nitroksisukelluksen, ja kohtalokas sukellus, 6 metrin päässä tehtävä merenpohjan snag-line-etsintä, joka oli jälleen tarkoitus suorittaa nitroxilla, alkoi tukikohdasta klo 8.

Sukeltajat käyttivät eteen asennettuja Dräger LAR7000 -hengityslaitteita, jotka yhdistävät suljetun happi- ja puolisuljetun kierron nitrox-sukelluksen ja mahdollistavat vaihdon kahden tilan välillä sukelluksen aikana.

Yarwood oli toisessa kahdesta kolmen sukeltajan ryhmästä. Hänen harjoittelutovereidensa oli kiinnitetty noin 30 metrin etäisyydelle toisistaan ​​ohjauslinjalla, kun hän liikkui heidän välillään kiinnittämättä pitäen kiinni köysiköydestä.

Kahden hoitajan olisi pitänyt valvoa kaikkia sukeltajien yksittäisiä pk-yrityksiä, mutta he eivät olleet paikalla. Paikalla oli vain sukellusvalvoja, valmiussukeltaja ja sairaanhoitaja, ja jossain vaiheessa valmiussukeltaja oli saanut mennä keittämään teetä. Hänellä tai esimiehellä ei ollut kaikkia sekakaasusukellukseen tai -opetukseen vaadittavia pätevyyksiä.

88 minuutin kuluttua tapahtui SMB-kiertyminen toisen ryhmän kanssa, ja valvoja ohjasi kaikki sukeltajat pintaan. Hän ja valmiussukeltaja auttoivat ensimmäistä ryhmää, kun he huomasivat, että vain yksi sukeltaja Yarwoodin ryhmästä oli noussut pintaan ja osoitti ongelmaa.

Yarwood oli löydetty reagoimattomana merenpohjasta, sillä se oli voinut olla siinä tilassa jopa 15 minuuttia. Hänet tuotiin pintaan noin kello 9.45, ja köysiin takertuneena oli osoittautunut vaikeaksi saada hänet takaisin turvaveneeseen ja ponttoniin.

Yhteydenotossa hätäkeskukseen viivästyi, mutta valmiussukeltaja suoritti elvytystoimia, kunnes Yarwood voitiin viedä sairaalaan, missä hän myöhemmin kuoli hypoksian aiheuttamaan aivovaurioon.

Hänen harjoittelijat myönsivät myöhemmin, että säästääkseen kaasua ja parantaakseen sukellusaikojaan he olivat vaihtaneet hengityslaitteita nitroksi- ja happitilojen välillä. Tämä luvaton toimenpide sisälsi kuplahajottimen sulkemisen ja vastakeuhkon täyttymisen sukeltajan hengittäessä laukku yrittäessäsi olla aktivoimatta hapenkulutusventtiiliä ennen takaisinkytkentää.

Yarwood oli mennyt pidemmälle sammuttamalla happisylinterinsä välttääkseen venttiilin laukeamisen – ja se oli sammutettu, kun hänet löydettiin.

Opiskelijat kertoivat käyttäneensä "kaasukytkintemppua" päivän toisella sukelluksella, mikä päihitti aikaisemmat kestoennätyksensä, vaikka Yarwood ja muut olivat ilmoittaneet tuntevansa huimausta ja huonovointisuutta sen seurauksena.

Mutta Yarwoodilla, jolla oli alhaisimmat sukellusajat kurssilla ja joka oli kamppaillut joidenkin sydän- ja verisuonitoimintojen kanssa, kerrottiin tunteneen erityistä painetta parantaa vedenalaista kestävyyttään. Oppilaat eivät ilmeisesti olleet tietoisia suuresta riskistä ja olivat enemmän huolissaan jäämisestä kiinni.

Lääketieteen asiantuntija sanoi, että Yarwood oli ollut "yksisuuntaisella tiellä hypoksiseen tajunnan menetykseen" 5-10 minuutissa ja että kaasunvaihtokäytäntö oli "epätavallisen vaarallinen".

Yarwood oli liittynyt laivastoon vuonna 2013 ja hänelle on myönnetty kolme mitalia ulkomailla tehdystä työstä ja hyvästä käytöksestä. Häntä kuvailtiin erittäin ahkeraksi, hyväkuntoiseksi ja voimakkaasti lihaksikkaaksi – mikä olisi voinut lisätä hänen kehonsa hapen tarvetta sukeltaessa. Häneltä todettiin myös, että hänellä ei ollut tarvittavia pätevyyskirjoja sukellukseen, jota hän teki tapahtumapäivänä.

Tuomion jälkeen laivaston komentaja kontraamiraali David Proctor pyysi anteeksi Yarwoodin perheeltä ja ystäviltä. "Merimiehen menetys alla koulutus ei ole koskaan hyväksyttävää", hän sanoi. "Mikään, mitä voin tehdä, ei tuo Zachia takaisin, mutta voin sitoutua laittamaan asiat oikeaan nyt ja tulevaisuuteen."

Hän sanoi, että NZDF ei ollut noudattanut omia menettelyjään. "Ympäristömme on luonnostaan ​​vaarallinen, ja meidän on varottava niitä ihmisiä, kun he ovat väsyneitä, emmekä tehneet niin", hän sanoi ja lisäsi, että kulttuurin tulisi keskittyä enemmän "ammattimaisuuteen, nöyryyteen ja tehtävän suorittamiseen".

Tutkintatuomioistuimen raportti oli havainnut hallinnon puutteen, liian voimakkaasti fyysiseen suorituskykyyn keskittyneen kulttuurin, huonot riskinarviointi- ja väsymyksenhallintajärjestelmät sekä hämmennystä sukellusohjeista ja -käytännöistä merivoimien sukelluskoulussa. Se oli antanut joukon suosituksia, joita pidettiin tarpeellisina sukeltajan vaihtamiseksi koulutus pois "vanhan koulun" asenteista.

Opiskelijat olivat sukeltaneet 390 minuuttia Yarwoodin kuolinpäivänä – nitrox-rebreather-sukelluksen enimmäisaika on sittemmin lyhennetty 300 minuuttiin.

Isossa-Britanniassa Health & Safety Executive on hiljattain tuominnut puolustusministeriön kahdesta sotilassukelluksen kuolemasta.